verdiepingsonderzoek
Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft onderzoek gedaan naar aanrijdingen van een voetganger door een voertuig op de werkplek. Deze aanrijdingen vinden vaak plaats omdat de bestuurder de voetganger niet (tijdig) zag of omdat de voetganger het voertuig niet (tijdig) zag of hoorde. Afleiding kan hierbij een rol hebben gespeeld.
Afleiding is een breed begrip dat zich lastig laat afbakenen. In dit onderzoek is gekeken naar factoren die van invloed zijn op de aandacht van de medewerker voor de uitvoering van de werktaak. Bij afleiding wordt de aandacht weggetrokken. De bron van afleiding kan een object zijn (een telefoon, een lading), een persoon, een gebeurtenis (een alarm dat afgaat) of een activiteit (praten, lopen, manoeuvreren, nadenken). Hierdoor vergeet de persoon een stap in de taak (handrem aantrekken) of is zich minder bewust van zijn/haar omgeving (rondrijdende voertuigen, voetgangers in het rijpad).
Wat is afleiding
Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft voor dit onderzoek gebruikt gemaakt van wetenschappelijke literatuur, interviews met arboprofessionals, gesprekken met experts en ongevalsrapporten van de Nederlandse Arbeidsinspectie. We hebben 50 ernstige aanrijdingen waarbij sprake was van afleiding, geanalyseerd.
In het RIVM-rapport dat bij dit onderzoek hoort, is de onderbouwing van de onderzoeksmethode en -analyse te lezen.
Verhalen, feiten, lessen
Op deze pagina staan verhalen, feiten, en lessen voor de praktijk. De verhalen zijn gebaseerd op de werkelijkheid. De feiten en lessen voor de praktijk zijn gebaseerd op de analyse van de ongevalsrapporten en op de informatie uit de interviews met arboprofessionals. Deze resultaten zijn kwalitatief beschreven omdat het aantal onderzochte ongevallen (50) beperkt is. Aantallen zijn dus ook niet representatief voor alle ernstige ongevallen of voor alle ongevallen waarbij afleiding een rol speelt. De ongevallen geven wel een goed inzicht in typische casuïstiek waarbij afleiding aan een arbeidsongeval heeft bijgedragen.
Verhalen
Hieronder staan een aantal (geanonimiseerde) verhalen van waargebeurde aanrijdingen waarbij afleiding een rol speelde. De verhalen zijn persoonlijk en gebaseerd op de werkelijkheid. Verhalen zijn een krachtig middel om gedrag te veranderen. Ze houden onze aandacht beter vast dan droge feiten, ze zorgen ervoor dat we ons herkennen in de mensen. De verhalen in combinatie met feiten zet mensen eerder aan tot actie.
Even praten met je collega: Frits’ voet wordt verbrijzeld door een heftruck
Frits en Sofia zijn magazijnmedewerkers. Ze moeten een paar zandzakken verplaatsen. Dat doen ze met een vorkheftruck. Frits laadt de zakken één voor één op de heftruck. Sofia zit achter het stuur. Als Frits aan het stapelen is, komt collega Jeroen langs en maakt een babbeltje met Frits. Als Frits klaar is met laden rijdt Sofia de heftruck richting de uitgang. Frits en Jeroen zijn nog steeds in gesprek. Ze lopen al pratend voor de heftruck uit. Tijdens het lopen houdt Frits zijn hand bij de zakken om te voorkomen dat ze van de heftruck vallen. Dat doen ze altijd zo. Zijn aandacht gaat zo uit naar het gesprek met Jeroen, dat hij niet meer let op de rijdende heftruck achter hem. Zijn voet komt onder de heftruck en wordt verbrijzeld.
Focus op de taak: Willem zag collega Bas volledig over het hoofd
Bas en Willem zijn wegwerkers en hebben nachtdienst. Bas is bestuurder van een veeg- en zuigwagen. Willem zit bij de meetploeg. Er is haast bij, want de weg moet in de vroege ochtend weer vrij zijn voor het verkeer. Daarom worden een aantal werkzaamheden tegelijk in plaats van na elkaar uitgevoerd. Bas moet om verder te werken een stuk achteruit rijden door het werkvak. Hij moet tegelijkertijd letten op het verkeer, de mensen in het werkvak, machines etc. Hij heeft meerdere buitenspiegels en camera’s om de ruimte tot 3 meter rondom de wagen te scannen. Willem is op dat moment aan het meten in het werkvak. Hij zit gehurkt met zijn rug naar de veeg- en zuigwagen toe. Toen Willem begon met meten, heeft hij gekeken of het veilig was. Het meten is echt precisiewerk en duurt wel een paar minuten. Ook was er veel geluid van langsrijdende voertuigen en van vrachtwagens die met pieptonen achteruit reden. Willem is zo geconcentreerd bezig dat hij niet meer let op wat er om hem heen gebeurt. Hij wordt aangereden door de veeg- en zuigwagen van Bas en loopt gebroken sleutelbenen, gebroken ribben en een hersenschudding op. Bas zegt later dat hij ogen te kort kwam. Hij heeft Willem, ondanks de spiegels en camera’s op zijn wagen, niet gezien.
Focus op objecten: Berend en Milan zien elkaar niet
Berend is projectuitvoerder. Voor het renovatieproject van een tunnel voeren meerdere bedrijven werkzaamheden uit. Na een paar dagen vakantie, wil Berend controleren wat er in de tussentijd is gedaan. Hij loopt de tunnel in en schijnt met zijn zaklamp naar boven om te zien of de verbindingen goed zijn aangebracht. Terwijl hij kijkt wordt hij aangereden door een heftruck.
Milan is die heftruckbestuurder. Hij rijdt de tunnelbuis in om daar materialen op te ruimen en af te voeren. Er ligt van alles dat opgeruimd moet worden en Milan kijkt al rijdend om zich heen waar het materiaal precies ligt. Plotseling ziet hij Berend voor zijn heftruck staan. Hij schrikt en probeert nog uit te wijken, maar kan niet voorkomen dat Berend wordt geraakt. Milan en Berend waren beiden visueel afgeleid door een object. Voor Milan was dat materiaal dat opgeruimd moest worden, voor Berend de verbindingen. Milan wist dat Berend in de tunnel was, hij had hem namelijk de tunnel zien binnengaan. Desondanks werd Milan verrast. Berend kon zich nadien niet meer herinneren wat er was gebeurd toen hij werd aangereden. Beiden waren zo bezig met het werk dat ze niet meer opmerkten wat er om hen heen gebeurde. Berend loopt een hersenschudding op en kan een aantal weken niet werken.
Feiten
In het onderzoek naar de feiten kan er onderscheid gemaakt worden tussen de oorzaken van afleiding en wat er mis ging als iemand is afgeleid.
Oorzaken van afleiding
Wie werd er afgeleid
Bij ruim de helft van de 50 ernstige aanrijdingen die door het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) zijn bekeken, was de bestuurder afgeleid. Meer dan driekwart van de voetgangers was afgeleid. Bij ruim een derde waren zowel de bestuurder als de voetganger afgeleid. Daaruit blijkt dat niet alleen afleiding van bestuurders bijdroeg aan het aanrijdgevaar, maar dat afleiding van voetgangers zeker ook een rol speelde.
De afgeleide voetgangers waren vaak aan het lopen toen ze werden aangereden. Soms waren ze met het voertuig bezig, zoals laden of lossen, deden werkzaamheden op het terrein of stonden te praten met een collega. Dat patroon is vergeleken met de ongevalsdata die beschikbaar zijn in de landelijke ongevallendatabase Storybuilder van het RIVM. Een analyse van alle 1429 aanrijdingen (met en zonder afleiding) laat een ander patroon zien. Het aandeel aangereden werknemers dat liep, is lager voor de aanrijdingen in de database dan voor de aanrijdingen waarbij sprake was van afleiding. Om dit verschil goed te kunnen verklaren is vervolgonderzoek nodig.
“Een ongeval is niet altijd alleen de schuld van de bestuurder. Het zichtveld van de chauffeur is gewoon ook beperkt.”
(veiligheidskundige van een bouwbedrijf)
Welke voertuigen waren hierbij betrokken?
Bij meer dan driekwart van de aanrijdingen waren heftrucks betrokken, zo blijkt uit de bestudeerde ongevalsrapporten. De rest bestond uit aanrijdingen met zware voertuigen (zoals vrachtwagens), machines voor grondbewerking (zoals graafmachines) en andere type voertuigen. Uit de analyse van alle aanrijdingen in Storybuilder blijkt ook dat een meerderheid van de aanrijdingen tussen personen en voertuigen op het werk betrekking heeft op heftrucks.
“Ik schat in dat een heftruckchauffeur tientallen keren per uur wordt afgeleid door iets.”
(Veiligheidskundige van een bouwbedrijf)
Hoe werden werknemers afgeleid
We kunnen worden afgeleid door iets dat we zien, horen, denken of doen. Ook kunnen er combinaties zijn van deze factoren. Denken en doen gaan vaak samen als mensen taken uitvoeren.Bij de 50 geanalyseerde aanrijdingen kwamen vooral afleiding door denken en kijken voor. Uit ongevalsrapporten en interviews blijkt dat afleiding door denken met name een focus op het werk betreft, waardoor er niet op factoren in de omgeving (voertuigen, voetgangers) werd gelet. In slechts enkele gevallen was sprake van dagdromen. Een visuele afleider is bijvoorbeeld rommel op de grond. In de helft van de gevallen was niet duidelijk hoe iemand was afgeleid. De afgeleide medewerker kon zelf niet verklaren waarom hij/zij het voertuig of de voetganger niet had opgemerkt. Dat er onvoldoende aandacht was voor een veilige uitvoering van de taak is dan vaak wijsheid achteraf.
"De invloed van afleiding zorgt voor verminderde aandacht voor het werk. Het kan zijn dat men dan bepaalde zaken uit het oog verliest en bepaalde handelingen niet meer verricht of ze verkeerd uitvoert.”
(Veiligheidskundige van een infrastructuurbedrijf)
Waardoor was iemand afgeleid?
Dat de aandacht op het verkeerde gericht is, kan het gevolg zijn van eigen initiatief. Te denken valt aan het intoetsen van een telefoonnummer tijdens het rijden of het initiëren van een gesprek. Daarnaast kan een persoon zijn afgeleid door iets of iemand om hem of haar heen.. Ook het afdwalen van gedachten valt hier onder. Dat is doorgaans moeilijk tegen te gaan.
In het verkeer op de openbare weg zijn telefoongebruik, de bediening van (navigatie-)apparatuur en eten tijdens het rijden bekende oorzaken van afleiding. Bij de aanrijdingen op de werkplek hebben we deze oorzaken niet teruggevonden. Afleiding van de betrokken bestuurder had meestal niet met een handeling in het voertuig te maken. Het gebruik van een mobiele telefoon kwam nergens als oorzaak voor de afleiding van de chauffeur naar boven. Bij de afgeleide voetgangers was er één keer sprake afleiding door het gebruik van een telefoon. Dit was een bezoeker.
Het overkoepelend beeld uit de analyse van de ongevalsrapporten is dat veel werknemers de afleiding niet vrijwillig opzochten. De afleiding overkwam hen.. Zij werden als het ware gegrepen door de bron van afleiding of zij concentreerden zich op de uitvoering van hun taak. De informatie die in de interviews is gedeeld ondersteunt dit beeld.
Welke andere factoren speelden een rol bij degenen die waren afgeleid?
Uit de literatuur is bekend dat factoren zoals vermoeidheid, taakbelasting, leeftijd of werkervaring een rol kunnen spelen in de kans dat iemand wordt afgeleid.
Uit de door ons bestudeerde aanrijdingen is niet op te maken in hoeverre deze factoren een rol speelden. Enerzijds komt dit omdat deze factoren niet expliciet worden gemeld in de ongevalsrapporten van de inspecteurs. Anderzijds komt dit omdat de gegevens geen duidelijk patroon lieten zien. Dit gold bijvoorbeeld voor de leeftijd van de werknemers die waren afgeleid. Leeftijden tussen 20 en 71 jaar kwamen voor.
Wat ging er mis als iemand was afgeleid?
Wat gebeurt er als iemand is afgeleid?
Een afgeleide medewerker kan minder aandacht hebben voor de werktaak (waardoor diegene een stap vergeet in de uitvoering van die taak) of is zich minder bewust van de situatie om hem heen. Zowel in onze analyse als de interviews bleek dat laatste geregeld voor te komen. De afgeleide medewerkers waren bezig met het werk, en merkten veranderingen in de omgeving, zoals een passerende voetganger of een naderend voertuig, niet op.
Als voorbeeld noemde een geïnterviewde een arbeidsongeval bij werkzaamheden aan het spoor. Een medewerker was zo geconcentreerd bezig om niet de bovenleiding te raken, dat hij niet opmerkte dat er iemand achter zijn machine stond die hij vervolgens aanreed.
"Je hebt je iets voorgenomen te doen en dat doe je ongeacht de omstandigheden. Er zijn veel mensen die een patroon in hun hoofd hebben en als er dan iets gevaarlijks gebeurt duurt het vrij lang voordat ze daarop acteren.”
(Arboprofessional van bouwbedrijf)
Hoe konden de aanrijdingen gebeuren?
Aanrijdgevaar doet zich voor op werkplekken waar werknemers in de buurt van rijdende voertuigen werken. Afleiding kan dan grote gevolgen hebben. Dat geldt des te meer als voertuigen en voetgangers niet van elkaar gescheiden zijn. Ook als maatregelen die moeten voorkomen dat voertuig en voetganger elkaar kunnen raken niet goed werken.
Uit de 50 geanalyseerde aanrijdingen kunnen we afleiden dat het er in een groot deel van de gevallen geen doeltreffende maatregelen genomen waren om de risico’s te beheersen. Volgens de ongevalsrapporten was de inrichting van het werkterrein vaak niet in orde. Dat wil zeggen dat er geen gescheiden banen waren aangebracht voor voertuigen en voetgangers of dat de scheiding niet duidelijk was. Ook kan er sprake zijn geweest van onvoldoende verlichting, een onlogische route of obstakels op de weg. In ongeveer een derde deel van de ongevallen nam het bedrijf na het ongeval maatregelen om herhaling te voorkomen.
Daarnaast werd in de ongevalsrapporten vermeld dat het arbeidsongeval kon gebeuren doordat de bestuurder en voetganger elkaar niet zagen of hoorden, of de voetganger zich in de gevaarszone van het voertuig begaf of het voertuig juist in de veilige zone van de voetganger kwam. De staat van het voertuig en de beheersing van de snelheid van het voertuig speelden geen rol bij de geanalyseerde aanrijdingen. Deze oorzaken komen ook weinig in Storybuilder voor.
Lessen voor de praktijk
Uit de analyse en interviews komen een aantal concrete aanbevelingen voor de praktijk. Het zijn aanbevelingen van en voor sectoren, bedrijven en professionals om aanrijdgevaar door afleiding zo goed mogelijk te beheersen. Deze lessen zijn niet onderzocht, maar kunnen mogelijk wel bijdragen aan een veiliger werkplek.
Afleiding is menselijk en het kan iedereen overkomen. Altijd aandacht geven aan het juiste is onmogelijk. Afleiding hoeft ook niet altijd door factoren van buitenaf te ontstaan. Het is daarom belangrijk bij maatregelen te kijken naar wat werknemers in de praktijk doen (soms afgeleid zijn) en minder uit te gaan van wat mensen zouden moeten doen (altijd opletten). Dit opent de deur naar maatregelen om afleiding en de negatieve gevolgen ervan te beperken.
Als er minder afleiding is, is er ook minder risico op een ongeval. Help werknemers hun aandacht op het juiste te richten. Even belangrijk is het om de gevolgen van afleiding te beperken.
Het verminderen van afleiding
Afleiding verminderen betekent dat de aandacht (terug)gericht wordt op de stappen die nodig zijn voor de veilige uitvoering van de werktaak.
- Kijk kritisch naar werkprocessen
Eenvoudige en veilige werkprocessen helpen een medewerker zich te richten op de taak. Iemand die rommel op de grond moet opruimen, kan niet ook goed letten op de omgeving waar collega’s kunnen rondlopen. Probeer te voorkomen dat voertuigen rijden in een gebied waar zowel de bestuurder als de voetganger zich langdurig moeten concentreren op hun taak.
- Zorg voor reminders
Veel taken bestaan uit meerdere stappen. Door afleiding worden soms stappen overgeslagen. Bijvoorbeeld omdat iemand is vergeten waar hij was gebleven in de uitvoering van de taak. Een zichtbare of hoorbare herinnering kan dan helpen, zoals het signaal dat de autogordel niet vastzit.
- Gebruik opvallende kleding, lichtsignalering en detectie
Opvallende kleding van voetgangers, zoals goed zichtbare hesjes, en lichtsignalering zoals een blue-spot die voor de truck schijnt, of detectiesystemen brengen de aandacht terug naar de veilige uitvoering.
De campagne “Zie je mij, zie ik jou” was erop gericht voetgangers bewust te maken dat ze niet altijd zichtbaar zijn voor bestuurders van voertuigen. De governance code bouw geeft ook een aantal mogelijkheden om de zichtbaarheid van personen buiten het voertuig te voertuig te vergroten.
(bronnen: https://www.cumela.nl/nieuws/nieuws/stickers-zie-je-mij-zie-ik-jou-bevorderen-verkeersveiligheid en https://gc-veiligheid.nl/actueel/item/nieuw-beleid-reductie-aanrijdgevaar-in-de-bouw-per-1-januari-2021)
- Maak kijken gemakkelijk
Mensen nemen het liefst de weg van de minste weerstand. Zo zitten we in elkaar. Als er veel om ons heen gebeurt, moeten we onze beperkte aandacht delen. Maak daarom de omgeving overzichtelijk zodat iemand die goed om zich heen kijkt een mogelijk gevaarlijke situatie eerder ziet.
- Versimpel belangrijke informatie
Eenvoudige informatie kunnen we snel verwerken. Als we dus een taak uitvoeren waarbij we veel informatie moeten verwerken (bijvoorbeeld bij live-orders of nieuwe routes), dan moet deze informatie zo eenvoudig mogelijk aangeboden worden. De aandacht kan zo (blijven) uitgaan naar de veilige uitvoering van de taak.
Beperken van de gevolgen van afleiding
Naast het verminderen van afleiding kunnen maatregelen ook helpen de gevolgen van afleiding te beperken. Om aanrijdingen door afleiding te voorkomen, moeten organisaties vooral inzetten op maatregelen die voorkomen dat een voetganger in de gevaarszone van een rijdend voertuig, of een voertuig in de veilige zone van de voetganger, kan komen.
- Ga na waar voetgangers en voertuigen gescheiden kunnen worden
Het scheiden van banen voor voertuigen en voetgangers kan aanrijdingen voorkomen. Houd bij het inrichten van het terrein rekening met het gedrag van mensen. Zo werkt een hek als strikte scheiding tussen voetgangers en voertuigen in de praktijk niet, zeggen geïnterviewde arboprofessionals. De voertuigen, in dit geval trucks, reden daar regelmatig tegen aan en namen alle ruimte in die ze kregen op de weg. Dit creëerde onveilige situaties en veroorzaakte schade aan de materialen. Het hek werd daarom vervangen door een lint. Dat bleek veel beter te werken; de scheiding bleef, maar iedereen reed voorzichtiger.
- Richt de werkomgeving veilig in
Het helemaal scheiden van mensen en voertuigen is vaak niet mogelijk. In dat geval zijn andere maatregelen nodig. Een goed ontwerp van de werkomgeving draagt bij aan het voorkomen van arbeidsongevallen. Evofenedex geeft een stappenplan hoe je dit kunt doen. Risicovolle werkzaamheden kunnen beter niet worden uitgevoerd in een omgeving met veel bewegingen van mensen en machines. Werknemers kunnen hier eenvoudig door worden afgeleid. Het goed weergeven van gevarenzones en veilige zones is van belang. Hoe gemakkelijker het is om veilig gedrag te vertonen hoe waarschijnlijker het is dat dit gebeurt.
Concrete tips bij het inrichten van de werkomgeving zijn:- Breng in kaart welke bewegingen op het terrein te verwachten zijn. Als een kantine aan de ene kant van het terrein staat en de mensen aan de andere kant van het terrein werken, betekent dat automatisch dat een groep mensen drie tot vier keer per dag het terrein doorkruist.
- Betrek medewerkers bij het bepalen van veilige oversteekplaatsen, om te voorkomen dat ze op een onlogische plek liggen.
- Check of de omgeving zo is ingericht dat voetgangers en bestuurders elkaar tijdig zien. Hoe langer men de gelegenheid heeft om elkaars aanwezigheid te kunnen opmerken, hoe groter de kans is dat dit gebeurt en men elkaar op tijd ziet.