Wat kun je leren van wat er bij andere arbeidsongevallen misging? En hoe kun je die kennis gebruiken om de kans op nieuwe ongevallen te verkleinen? Dat is de insteek van het onlangs verschenen rapport “Van ongeval naar observatie: Veiliger werken op hoogte”.
Vallen van hoogte is al jaren een belangrijke oorzaak van letsel op de werkvloer. Slachtoffers vallen daarbij bijvoorbeeld van een dak, vloer of platform. Of van een ladder, trapje, of opstapje. Volgens de Monitor Arbeidsongevallen (NLA) was vallen in 2023 het meest voorkomende ongevalstype.
Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft op basis van gegevens over ernstige valongevallen 20 ‘observatiekaarten’ gemaakt. Deze laten zien wat op de werkvloer kan leiden tot een val van hoogte. Elke kaart bevat informatie over een belangrijke veiligheidsmaatregel, bijvoorbeeld het goed neerzetten van een ladder. De kaart laat ook zien wat bij andere bedrijven misging waardoor iemand van hoogte viel. De ladder stond bijvoorbeeld op een natte of gladde ondergrond.
De observatiekaarten kunnen een startpunt zijn voor bedrijven die proactief aan de slag willen met het voorkomen van vallen van hoogte. Denk bijvoorbeeld aan het gebruiken van de informatie op de kaarten bij het doen van veiligheidsobservaties, in vragenlijsten, of als input voor groepsdiscussies.
De observatiekaarten
Uitgangspunten
Een observatiekaart beschrijft:
- een specifiek gevaar dat kan leiden tot een val van hoogte;
- een belangrijke veiligheidsmaatregel of barrière die medewerkers daartegen kan beschermen en;
- observeerbare signalen die aan het mogelijk falen van de veiligheidsmaatregel vooraf gaan.
Bij het ontwikkelen van de kaarten waren een aantal uitgangspunten belangrijk:
- De situatie moet voor de praktijk herkenbaar zijn.
- De informatie op de kaart is onderbouwd met bestaande ongevalsgegevens.
- De kaart bevat een concrete beschrijving van wat er bij anderen aan een ongeval voorafging en welke signalen je daarvoor kan observeren.
- Deze signalen zijn door alle medewerkers te observeren, zonder uitgebreide opleiding.
- Het is duidelijk wat ‘goed’ en wat ‘fout’ is.
Ontwikkeling van de kaarten
De informatie voor de observatiekaarten is afkomstig uit een aantal bronnen met ongevalsgegevens. De kaarten zijn door het projectteam opgesteld en vervolgens met andere experts op het gebied van arbeidsveiligheid besproken. Een uitgebreide beschrijving van dit proces is in het bijbehorende rapport te vinden.
Dit proces heeft geleid tot 20 observatiekaarten voor 8 ongevalstypen (zie onderstaand overzicht). Deze staan allemaal in de bijlage van het rapport.
| Ongevalstype | Observatiekaart |
|---|---|
| Val van een ladder of trapje | Zet de ladder goed neer |
| Voorkom verlies van evenwicht | |
| Gebruik een goede ladder | |
| Val van een steiger | Plaats de steiger stabiel |
| Zorg voor steigers in goede staat | |
| Voorkom verlies van evenwicht | |
| Zorg voor randbeveiliging op de steiger | |
| Val van dak, vloer of platform | Zorg voor randbeveiliging |
| Voorkom verlies van evenwicht | |
| Let op de staat van het dakoppervlak | |
| Val van hoogte door een gat in de grond | Beveilig gaten in de grond |
| Val van objecten die niet bedoeld zijn op te klimmen | Klim alleen op zaken die daarvoor bedoeld zijn |
| Val van een beweegbaar platform | Gebruik een goede hoogwerker |
| Zorg voor deskundige besturing van hoogwerker | |
| Voorkom verlies van evenwicht | |
| Plaats de hoogwerker stabiel | |
| Val van een stilstaand voertuig | Voorkom verlies van evenwicht |
| Zorg voor een goede en toegankelijke werkplek | |
| Val van een vaste trap | Zorg voor een goede trap |
| Voorkom verlies van evenwicht |
Voorbeeld van een observatiekaart
Hieronder vind je één van de observatiekaarten voor het vallen van een persoon van een ladder. In deze kaart draait het om het belang van het goed neerzetten van een ladder (dit is een maatregel die je kunt nemen om te voorkomen dat een persoon van een ladder valt).
De linkerkant van de kaart beschrijft in het kort waarom dit belangrijk is en geeft enkele statistieken over hoe vaak dit bij ernstige valongevallen met een ladder een rol speelde. De rechterkant van de kaart beschrijft welke signalen voor het mogelijk falen van deze maatregel in de praktijk geobserveerd kunnen worden. Met andere woorden, wat heeft er bij anderen daadwerkelijk tot een ongeval geleid?
Zet de ladder goed neer Gevaar: vallen van een ladder | |
|---|---|
Waarom is het belangrijk: Zet de ladder goed neer en zorg dat deze geborgd is tegen glijden,omvallen en aanrijden. In 35% van de ongevallen met ladders verschoof de ladder terwijl er iemand op stond. Een natte of gladde ondergrond speelde bij 20% van de ongevallen een rol. Het is dus belangrijk om de ladder goed neer te zetten om
| Wat kan je observeren:
|
Vervolgonderzoek
Het onderzoek heeft dit jaar een vervolg gekregen. We gaan samen met een aantal bedrijven testen hoe deze kaarten het beste in de praktijk gebruikt kunnen worden.
Het onderzoek is gebaseerd op een zogenaamd Bowtie model. Meer informatie over het Bowtie model vind je hieronder. De volgende bronnen zijn als basis voor de observatiekaarten gebruikt:
- Databases met ongevalsdata:
- Storybuilder (1998 t/m 2014) (Sol et al., 2013)
- De Monitor Leren van Ongevallen (MLvO) database vanaf 2020 (van Kampen & Lammers, 2022).
- Safety checks uit een eerder RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-onderzoek, o.a. te vinden in de animaties en infographics op deze website.
- Het Occupational Risk Model (ORM) (2003 to 2009) (Aneziris et al., 2008)
In een Bowtie model worden ongevalsscenario’s geanalyseerd aan de hand van gevaren, gebeurtenissen, gevolgen en de tussenliggende veiligheidsmaatregelen (of barrières). Centraal in het Bowtie model staat de te voorkomen gebeurtenis. Deze centrale gebeurtenis is het moment waarop het mis gaat. In Storybuilder worden arbeidsongevallen geclassificeerd op basis van 36 centrale gebeurtenissen, zoals het vrijkomen van een gevaarlijke stof of het vallen van een persoon van een dak. In dit onderzoek is het gevaar ‘Werken op hoogte’. Verschillende centrale gebeurtenissen in Storybuilder hebben te maken hebben met dat gevaar.
Veiligheidsbarrières zijn concrete maatregelen die bedrijven (kunnen) nemen in relatie tot een bepaalde centrale gebeurtenis en het bijbehorende ongevalsscenario. Barrières die de kans op een centrale gebeurtenis verkleinen worden daarbij preventief genoemd. Denk bijvoorbeeld aan het verankeren van een steiger. In Storybuilder liggen de preventieve veiligheidsbarrieres links van de centrale gebeurtenis (zie onderstaande figuur). Repressieve veiligheidsbarrières beperken de gevolgen van een ongeval, denk aan het gebruiken van een noodstop of een valgordel. Deze worden rechts van de centrale gebeurtenis getekend. Een barrière is onderdeel van een breder systeem, waarin naast technische aspecten ook sociale en mensgerichte factoren een rol spelen.
Figuur: Schematische weergave van een bowtie model, vallen van een steiger.