Sinds eind jaren ‘90 verzamelt het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) in samenwerking met de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA (Nederlandse Arbeidsinspectie )) gegevens over ernstige arbeidsongevallen in Nederland. De privacy van de betrokkene(n) is hierbij gewaarborgd. Voor de analyses op deze website maakt het RIVM gebruik van twee databases: Storybuilder en de Monitor Leren van Ongevallen (MLvO). De informatie op deze website is niet herleidbaar tot specifieke ongevallen en individuele slachtoffers. Cijfers en grafieken gaan altijd over grote aantallen ongevallen. Voorbeeldverhalen zijn geanonimiseerd.
De arbeidsongevallen in deze databases:
- zijn in Nederland gebeurd in de periode van 1998 tot en met 2014 (Storybuilder) en van 2020 tot 2021 (MLvO). De MLvO wordt jaarlijks aangevuld met de gegevens van het voorbije jaar;
- hadden ernstige gevolgen en zijn gemeld bij de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA);
- zijn onderzocht door de Nederlandse Arbeidsinspectie;
- zijn geanalyseerd door het RIVM.
Let op:
Een ongeval is meldingsplichtig als het slachtoffer is overleden, in het ziekenhuis is opgenomen of als het slachtoffer (mogelijk) blijvend letsel heeft. De NLA (Nederlandse Arbeidsinspectie ) schat dat ongeveer de helft van deze ongevallen niet wordt gemeld.
Niet alle gemelde arbeidsongevallen leiden tot een onderzoek van een inspecteur in voldoende detail. Dit komt bijvoorbeeld doordat een ongeval niet meldingsplichtig blijkt te zijn of omdat er sprake was van een onvoorzien voorval. Het aantal gemelde arbeidsongevallen bij de NLA (Nederlandse Arbeidsinspectie ) kan hierdoor verschillen van de aantallen onderzochte ongevallen in Storybuilder en de MLvO.
Storybuilder bevat de arbeidsongevallen die tussen 1998 en 2014 bij de NLA zijn gemeld en waarvan de dossiers voldoende gegevens bevatten om door het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) geanalyseerd te kunnen worden.
De MLvO bevat de gemelde arbeidsongevallen waarvoor de arbeidsinspecteurs van de NLA een complete vragenlijst konden invullen.
In verschillende stappen heeft de NLA (Nederlandse Arbeidsinspectie ) de zogeheten gedifferentieerde aanpak ingevoerd. Voor 2020 voerde inspecteurs altijd zelf een uitgebreid onderzoek uit. Na een overgangsperiode met diverse pilots doen inspecteurs sinds januari 2023 altijd een kort onderzoek. Daarnaast moet de werkgever zelf een werkgeversrapportage opstellen (uitzonderingsgevallen daargelaten, zie https://www.nlarbeidsinspectie.nl/onderwerpen/ongevalsonderzoek(externe link)). De MLvO vragenlijst wordt alleen ingevuld als de inspecteur hiervoor voldoende informatie heeft.
Doordat in 2015 gestopt is met het bijhouden van Storybuilder en het invoeren van gegevens in de MLvO in 2020 is begonnen, heeft het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) geen gegevens over arbeidsongevallen in de periode van 2015 tot en met 2019.
Over de grafieken
De sectorinformatie bestaat uit verschillende onderwerpen: het aantal ongevallen, het type ongevallen, de belangrijkste oorzaken en achterliggende oorzaken van de ongevallen, informatie over de slachtoffers van de ongevallen en informatie over de rol van menselijk gedrag bij het ontstaan van ongevallen.
De meeste informatie in de grafieken is gebaseerd op het aantal ongevallen in de sector. Alleen de grafieken over de leeftijdsverdeling van de slachtoffers is gebaseerd op het aantal slachtoffers in de Storybuilder database.
Verder geldt voor de grafieken over de rol van menselijk gedrag bij het ontstaan van ongevallen het volgende:
- De variabele ‘menselijk fouten’ die dit meet, wordt bijgehouden sinds 2004. Over de jaren 1998 tot en met 2003 is dus geen informatie beschikbaar.
- Bij de berekeningen gaat het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) uit van het aantal onderzochte menselijke fouten in de sector. Dus niet van het aantal slachtoffers of het aantal ongevallen in de sector. Als er bijvoorbeeld 1500 ongevallen in de sector zijn in de jaren 2004 tot en met 2014 kan het zo zijn dat voor 1000 van deze ongevallen de achterliggende menselijke fout bekend is. Als dan in 100 van deze 1000 sprake is van ‘iets vergeten (afdwaling)’, dan geeft de grafiek weer dat in 10% van het aantal onderzochte menselijke fouten sprake is van ‘iets vergeten (afdwaling)’.
Over Storybuilder
Sinds 2003 analyseert het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) de oorzaken en gevolgen van ernstige arbeidsongevallen. De informatie hiervoor komt uit Storybuilder. Storybuilder bevat informatie over circa 30.000 ernstige arbeidsongevallen die in de periode van 1998 tot en met 2014 hebben plaatsgevonden. De Nederlandse Arbeidsinspectie heeft deze ongevallen onderzocht. Dat leverde voldoende informatie over deze ongevallen. Analisten van het RIVM hebben de gegevens over deze ongevallen ingevoerd in Storybuilder.
Over de Monitor Leren van Ongevallen (MLvO)
In 2018 is besloten dat relevante informatie over ernstige arbeidsongevallen direct door arbeidsinspecteurs wordt vastgelegd. Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft hiervoor een vragenlijst ontwikkeld op basis van de Storybuilder modellen: de Monitor Leren van Ongevallen (MLvO). Sinds 2020 vullen arbeidsinspecteurs deze vragenlijst in na afloop van ieder ongevalsonderzoek. Arbeidsinspecteurs leggen nu dus direct zelf relevante informatie over ernstige arbeidsongevallen vast. Door deze nieuwe aanpak is de informatie over ongevallen sneller en makkelijker beschikbaar voor analyses.
Verschillen tussen Storybuilder en de MLvO
Gegevensverzameling
Gegevens voor Storybuilder en de MLvO zijn op een andere manier verzameld. Storybuilder is gevuld door analisten van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) na bestudering van het dossier van de Nederlandse Arbeidsinspectie. MLvO-gegevens worden door arbeidsinspecteurs ingevoerd in een vragenlijst, nadat zij een ongeval hebben onderzocht. De database die hierdoor ontstaat wordt door het RIVM gebruikt voor zijn analyses.
Inhoudelijke verschillen
De MLvO is inhoudelijk gebaseerd op Storybuilder en de modellen die daarvoor ontwikkeld zijn. De MLvO is te zien als een doorontwikkeling van Storybuilder waarbij gewerkt is met de vele jaren aan verzamelde gegevens. Toch zijn er inhoudelijke verschillen, die verband houden met de vernieuwde methode. Bij de ontwikkeling van de MLvO vragenlijst stond de gebruikersvriendelijkheid en betrouwbaarheid van de dataverzameling voorop. Sommige onderdelen van Storybuilder waren hierdoor niet om te zetten naar vragen voor de MLvO.
Een voorbeeld van een verschil tussen Storybuilder en de MLvO is welke informatie er beschikbaar is over de achterliggende oorzaken van een ongeval. Bij achterliggende oorzaken gaat het over de rol van de organisatie en de medewerker. De organisatie kan bijdragen aan een ongeval. Bijvoorbeeld door het slecht onderhouden van materiaal of van plannen en procedures. Ook het gedrag van de medewerker kan een rol spelen in het ongeval. Bijvoorbeeld door een vergissing, vanwege gebrek aan kennis of het overtreden van een regel.
Storybuilder bevat informatie over de achterliggende oorzaken. De MLvO niet. Wel legt de MLvO vast welke mogelijke oorzaken geen rol hebben gespeeld bij het ongeval.
In dit rapport wordt de ontwikkeling van de MLvO en de verschillen met Storybuilder nader toegelicht.
Informatiekaarten
De grafieken in de informatiekaarten gebaseerd op Storybuilder verschillen (deels) van die in de informatiekaarten gebaseerd op de MLvO. De achterliggende data is vergelijkbaar, maar soms net op een andere manier vastgelegd. Voor sommige informatiekaarten zijn twee versies beschikbaar. Bij de informatiekaarten is duidelijk aangegeven op welke data deze gebaseerd zijn.