Het type ongeval in het kort
Bij dit type ongeval komt het slachtoffer in contact met een gevaarlijke stof die vrijkomt uit een systeem dat normaal gesproken gesloten is of hoort te zijn. Het vrijkomen van de stof noemen we ook wel de centrale gebeurtenis. Een insluitsysteem kan bijvoorbeeld een verpakking, leiding, vat, bus, drum, fles, tank of container zijn. De gevaarlijke stof kan vrijkomen doordat het systeem stukgaat, een koppeling losschiet, een kraan of klep open blijft staan, of geopend wordt terwijl er nog een gevaarlijke stof aanwezig is. Als een slachtoffer in contact komt met een stof uit een open vat, zoals een emmer, doordat deze omvalt of overloopt, valt dit onder het ongevalstype uitstroming van een gevaarlijke stof uit een open vat of insluitsysteem.
Gevaarlijke stoffen zijn stoffen die bij contact met het lichaam acuut letsel kunnen veroorzaken, zoals brandbare, irriterende, bijtende of acuut giftige stoffen. Dit kunnen ook virussen of bacteriën zijn, of stoffen die onder normale omstandigheden niet gevaarlijk zijn, maar tijdens het ongeval wel. Denk bijvoorbeeld aan extreem hete of koude stoffen, of stoffen die onder druk vrijkomen.
Factoren die bij deze ongevallen onderzocht worden zijn onder andere het optreden en opmerken van afwijkingen, aanrijdbescherming, drukvrij maken, productvrij maken en de technische staat van installaties. Van alle 75 ongevallen in de database waarbij dit type ongeval is opgetreden is van het slachtoffer met het meest ernstige letsel bekend wat de gevolgen waren. Soms valt er bij een ongeval meer dan één slachtoffer. Bij dit ongevalstype valt in ongeveer 7% van de ongevallen meer dan één slachtoffer.
Het merendeel van de slachtoffers is man (89%). Gemiddeld waren de slachtoffers 44 jaar oud. De gevolgen van de meldingsplichtige ongevallen die in de MLvO-database zijn opgenomen zijn ernstig. Slachtoffers van deze ongevallen lopen bijvoorbeeld vaak blijvend letsel op (52%).
In deze analyse zijn ongevallen meegenomen waarvoor een volledig ingevulde MLvO-vragenlijst beschikbaar is; in totaal gaat het om 75 ongevallen. Dit is ongeveer 1% van alle ongevallen in de database. De huidige analyse gaat over de periode van 2020 tot en met 2024.
Inhoud van deze pagina
Ieder ongeval is anders. Verschillende oorzaken, gebeurtenissen en activiteiten kunnen een rol spelen. Op deze pagina bespreken we achtereenvolgens:
Voorafgaand aan het ongeval
Van ieder ongeval is bekend welke werkzaamheden het slachtoffer uitvoerde vlak voor het ongeval. Slachtoffers werken soms direct aan het insluitsysteem, bijvoorbeeld door het te openen voor schoonmaakwerkzaamheden. Daarnaast zijn er slachtoffers die andere werkzaamheden uitvoeren in de nabijheid van het insluitsysteem, zoals onderhoud aan de buitenkant. Ook bevat de database informatie over het type insluitsysteem waaruit de gevaarlijke stof is vrijgekomen en de gevaarlijke stof zelf. Deze informatie wordt weergegeven in de onderstaande grafieken.
De werkzaamheden
Onderstaande grafiek laat zien wat voor werkzaamheden met of aan het insluitsysteem werden uitgevoerd. Bij de meeste ongevallen was er sprake van normale werkzaamheden (41%).
Onderstaande grafiek laat zien welke handelingen direct voor het ongeval werden verricht aan of met het insluitsysteem. In 80% van de ongevallen werden deze werkzaamheden door het slachtoffer zelf verricht. Het gaat hier om de werkzaamheden met of aan het opslagsysteem of installatieonderdeel waar het ongeval mee gebeurde. Bij de meeste ongevallen opende het slachtoffer (of iemand anders) het systeem ter plaatse (17%).
De insluitsystemen
Onderstaande grafiek geeft informatie over het soort insluitsysteem waar de gevaarlijke stof uit is vrijgekomen. In de meeste gevallen betreft het leidingen, slangen, losarmen en dergelijke insluitsystemen.
Kenmerken van de stof
De MLvO bevat ook informatie over de vrijgekomen stoffen. Zo is er informatie beschikbaar over de gevaren en de aggregatietoestand van de stof. In de meeste gevallen was de stof gevaarlijke voor het slachtoffer door de irriterende eigenschappen (36%). Deze informatie wordt weergegeven in onderstaande grafieken.
Veelvoorkomende oorzaken van dit type ongeval
In de MLvO worden ernstige arbeidsongevallen geanalyseerd als een opeenvolging van gebeurtenissen. Dit wordt ook wel een scenario of ongevalspad genoemd. In het midden van het ongevalspad bevindt zich de centrale gebeurtenis. De ongevallen op deze pagina hadden allemaal dezelfde centrale gebeurtenis, in dit geval is dat: een gevaarlijke stof die vrijkomt uit een gesloten insluitsysteem.
Hiervoor gebeurt vaak nog iets anders dat belangrijk is voor het ongeval. Voor deze ongevallen brengen we daarom aanvullend de volgende essentiële gebeurtenissen in kaart:
- Mogelijke afwijkingen aan het insluitsysteem
- Het insluitsysteem werd geopend
- Er werd gewerkt aan of bij een onvoldoende beveiligd insluitsysteem
- Het insluitsysteem werd overvuld, oververhit of de maximale druk werd overschreden
- Het insluitsysteem werd door iets geraakt
Naast deze gebeurtenissen bevat de MLvO informatie over de veiligheidsmaatregelen die van belang kunnen zijn als op het werk een gevaarlijke stof uit een insluitsysteem vrijkomt. Deze veiligheidsmaatregelen kunnen de centrale gebeurtenis voorkomen of de gevolgen hiervan beperken. Deze maatregelen worden ook wel preventieve en repressieve barrières genoemd. Bij ernstige arbeidsongevallen gaan er vaak meerdere dingen tegelijkertijd mis, meerdere veiligheidsmaatregelen blijken dan niet te werken. Dat is onderdeel van het ongevalspad.
Hieronder gaan we nader in op de hierboven genoemde gebeurtenissen en op de preventieve veiligheidsmaatregelen. Veiligheidsmaatregelen om de gevolgen van een centrale gebeurtenis te beperken, en die dus van belang zijn na de centrale gebeurtenis, worden verderop toegelicht. Meer over de MLvO-methode, en de ontwikkeling hiervan, kunt u lezen op deze pagina.
Gebeurtenissen
Hoe vaak bepaalde gebeurtenissen in de database voorkomen staat in de onderstaande grafiek, hierbij is afgebeeld wat als eerste gebeurde. Daarin is onder andere te zien dat in 28% van de onderzochte ongevallen het insluitsysteem bewust en actief werd geopend.
Het kan voorkomen dat, voordat een gevaarlijke stof uit zijn insluitsysteem ontsnapt, er sprake is van een bepaalde afwijking aan dat insluitsysteem waardoor de stof (makkelijker) kan vrijkomen. Onderstaande grafiek geeft weer of er sprake was van een dergelijke afwijking.
Falende preventieve maatregelen
Bij ernstige arbeidsongevallen gaan vaak meerdere dingen tegelijkertijd mis. Een systeem is bijvoorbeeld niet (meer) in goede staat en er wordt vooraf niet gecontroleerd of er afwijkingen aan het systeem zijn. Dit is in kaart gebracht met behulp van de vraag ‘wat ging er mis?’. In onderstaande grafiek is voor veelvoorkomende (deel)oorzaken weergegeven hoe vaak deze hebben bijgedragen aan een ongeval. Zo is te zien dat in 28% van de ongevallen meespeelde dat het insluitsysteem niet of onvoldoende geleegd of drukvrij gemaakt was. Preventieve maatregelen die ervoor moeten zorgen dat gecontroleerd kan worden of een systeem voldoende drukvrij is en/of drukvrij gemaakt kan worden waren hier dus niet effectief.
De MLvO bevat alleen maatregelen die direct van belang kunnen zijn voor het ongevalsscenario. In andere onderzoeken op deze website wordt dieper ingegaan op achterliggende oorzaken van arbeidsongevallen zoals afleiding, vermoeidheid, en samenwerking in ketens. Zie hiervoor de pagina over ons onderzoek.
Maatregelen om de gevolgen te beperken
Naast maatregelen die een ongeval kunnen voorkomen zijn er ook maatregelen die de gevolgen van een ongeval beperken. Persoonlijke beschermingsmiddelen voorkomen bijvoorbeeld niet dat een ongeval gebeurt, maar kunnen wel letsel voorkomen of de ernst daarvan beperken. Voor ongevallen waarbij op het werk een gevaarlijke stof is vrijgekomen is informatie beschikbaar over:
- verschillende repressieve maatregelen
- het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen
- de directe hulpverlening ter plaatse
De volgende grafieken gaan hierover.
Falende repressieve maatregelen
Behalve maatregelen die ervoor moeten zorgen dat iets in de eerste plaats niet mis kan gaan, bestaan er ook allerlei maatregelen die, als er toch iets misgaat, erger moeten voorkomen. Dit is in kaart gebracht met behulp van de vraag ‘wat ging er mis, nadat de gevaarlijke stof was vrijgekomen?’. Het vrijkomen van de gevaarlijke stof wordt bijvoorbeeld niet direct opgemerkt en er werd onvoldoende geventileerd. In onderstaande grafiek is voor veelvoorkomende (deel)oorzaken weergegeven hoe vaak deze hebben bijgedragen aan het escaleren van een ongeval. Zo is te zien dat in 32% van de ongevallen meespeelde dat collectieve beschermingsmiddelen niet (voldoende) effectief waren. Repressieve maatregelen die ervoor moeten zorgen dat werknemers niet in direct contact komen met een ontsnapte gevaarlijke stof waren hier dus niet effectief.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
De onderstaande grafiek laat zien of het slachtoffer gebruik maakte van persoonlijke beschermingsmiddelen, behorend bij de taak. Door op een onderstreepte categorie te klikken krijgt u meer informatie over het gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen.
Directe hulpverlening
De onderstaande grafiek laat zien of er ter plaatse directe hulp is geboden aan het slachtoffer van het ongeval. Als u op de onderstreepte categorie ‘Directe hulp verleend’ klikt, kunt u zien door wie deze hulp geboden is.
De gevolgen voor slachtoffers
Van de 75 ongevallen in de database waarbij een gevaarlijke stof is vrijgekomen is van het slachtoffer met het ernstigste letsel bekend wat de gevolgen waren.
De onderstaande grafieken tonen achtereenvolgens:
- De blootstelling aan en het contact met de gevaarlijke stof
- De gevolgen van de ongevallen en ernst van het letsel
- De plaats op het lichaam waar het letsel werd opgelopen
Blootstelling en contact
Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat de gevolgen voor het slachtoffer ernstiger worden. Denk hierbij aan de afstand van het slachtoffer tot de bron van de gevaarlijke stof, maar ook de duur en de soort van de blootstelling. Onderstaande grafieken geven informatie over deze factoren.
Gevolgen van de ongevallen
De onderstaande grafiek laat zien wat de uiteindelijke gevolgen waren voor de slachtoffers. Door op een onderstreepte categorie te klikken kunt u meer informatie bekijken over de aard van het bijbehorende letsel van deze slachtoffers. Hierbij kan een slachtoffer meerdere letsels hebben. Letselcategorieën die bij minder dan 5% van de slachtoffers voorkwamen worden niet getoond.
De plaats van het letsel
De onderstaande grafiek laat zien waar aan het lichaam de slachtoffers letsel opliepen. Door op een onderstreepte categorie te klikken kunt u zien waar het letsel precies is opgetreden. Een slachtoffer kan aan meerdere lichaamsdelen letsel hebben.
Sectoren
Slachtoffers die betrokken waren bij een ongeval waarbij een gevaarlijke stof vrijkwam uit een normaal gesloten insluitsysteem werkten in verschillende sectoren. De sector waarin slachtoffers in deze database het vaakst werkzaam waren is de sector Industrie. Ongeveer 47% van alle ongevallen van dit type vindt plaats in deze sector. Daarnaast waren relatief veel slachtoffers werkzaam in de sectoren Vervoer en opslag (12%), en Bouwnijverheid (9%).
Bij ongeveer 1% van alle arbeidsongevallen in de MLvO-database komt een stof vrij uit een gesloten insluitsysteem. Voor de sector Horeca is dat ongeveer 4% van de ongevallen. Het deel van de ongevallen in een sector waarbij een gevaarlijke stof vrijkomt uit een normaal gesloten insluitsysteem, is hieronder in beeld gebracht. In deze grafiek zijn alleen sectoren of subsectoren opgenomen als er minimaal 60 arbeidsongevallen in de MLvO-database aanwezig zijn. Een uitsplitsing naar subsectoren is beschikbaar als minimaal twee subsectoren hieraan voldoen. De verticale rode stippellijn geeft het percentage ongevallen met een vrijgekomen stof in de volledige MLvO-database. Klik op een onderstreepte sector om informatie over subsectoren te zien.
Meer informatie over ongevallen in verschillende Nederlandse sectoren is te vinden op deze pagina.